様式第8号(第6条関係)

年　　月　　日　

　奥多摩町長　　　　殿

奥多摩町空家バンク利用登録申込書

1　登録情報
　氏名　　　　　　　　　　　　
　住所　(〒　　　―　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年齢　　　　　　　　　　歳
　職業　会社名：　　　　　　　　　　業種：　　　　　　　　　　　　
　年収　　　　　　　　円
　趣味　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話　自宅　　　　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　　
　　　　　　携帯　　　　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　　
　　　　　　FAX　　　　　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　　
　e-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　自宅以外の連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　家族構成　　　　□本人　□配偶者　　歳　□子供　　人
　　　　　　　　　□大学生　　人　□高校生　　人　□中学生　　人
　　　　　　　　　□小学生　　人　□就学前児童　　人　□その他の人　　人
　　　　　　　　　□ペット　　匹(種類　　　　　　　　　　　　　　　)
2　奥多摩町をお選びいただいた理由(複数回答可)
　　　　　　　　　□自然が豊か　□気候がすごしやすい　□湖が好き　□山が好き
　　　　　　　　　□川がきれい　□田舎暮しがしたい　□通勤・通学圏内だから
　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　居住される場合のタイプについて(複数回答可)
　　　　　　　　　□専用住宅として　□店舗兼住宅として
　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　この情報は何で知りましたか(複数回答可)
　　　　　　　　　□町のHP　□新聞を見て(　　　　　新聞)　□人から聞いて
　　　　　　　　　□町役場等で資料を見た　□その他(　　　　　　　　　　　　)

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定の趣旨に基づき申し込まれた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。