様式第13号(第10条関係)
年　　月　　日　
　奥多摩町長　　　　殿

利用希望者　　　　　　　　　　　　

奥多摩町空家バンク利用申込書

　奥多摩町空家バンク設置要綱第10条第1項の規定により、必要書類を添えて申込みます。

　希望物件番号　　　　　　　番
　住所　　〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年齢　　　　　　　　　歳　
　電話番号　　　　自宅　　　　　　　―　　　―　　　　　　　　
　　　　　　　　　携帯　　　　　　　―　　　―　　　　　　　　
　ファックス番号　　　　　　　　　　―　　　―　　　　　　　　
　e-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　同居者構成　　　①氏名(　　　　　　　　　　　)続柄(　　　　)年齢(　　歳)
　　　　　　　　　②氏名(　　　　　　　　　　　)続柄(　　　　)年齢(　　歳)
　　　　　　　　　③氏名(　　　　　　　　　　　)続柄(　　　　)年齢(　　歳)
　　　　　　　　　④氏名(　　　　　　　　　　　)続柄(　　　　)年齢(　　歳)
　　　　　　　　　⑤氏名(　　　　　　　　　　　)続柄(　　　　)年齢(　　歳)

＊住民票、税金の滞納がないことの証明(最新のもの)を添付して申込んでください。

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定の趣旨に基づき申し込まれた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。